O governo sancionou nesta quarta-feira (21) a lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS). A sanção foi publicada na edição desta quinta (22) do “Diário Oficial da União (DOU)”.
O projeto passou no mês passado por votações na Câmara e no Congresso, e aguardava sanção presidencial.
De acordo com o presidente do Instituto Mario Cardi Filho, advogado Ussiel Tavares, a nova lei derruba o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu, em junho, que a lista de procedimentos da ANS era “taxativa” — ou seja, que os planos só precisariam cobrir o que está na lista, que atualmente é composta por 3.368 itens.
“A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos. Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras”, afirma o presidente pontuando que também é preciso levar em consideração o tipo de cobertura contratada no plano: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.
A advogada do Instituto Mario Cardi Filho, Nathália Lacerda, acrescenta que a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. “Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer. Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tivessem sido prescritos pelo médico e tivessem justificativa e não fossem experimentais”, detalha.
A decisão do STJ – e que deixa de valer com a entrada em vigor da nova lei – é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos eram obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não eram obrigadas a bancar.
“A decisão do STJ não obrigava as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento servia de orientação para a Justiça. Nesse caso, muitos pacientes não conseguiriam começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde”, afirma Nathália.
Com a nova decisão, o Instituto, que prática a advocacia pro bono a pacientes com câncer e que não podem arcar com um operador do direito, alerta que as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência. Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios: ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa; ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
